Analyse du marché par Claude Le Pen

 

 

 "Evaluation médico-économique : oui mais...".

 

Claude Le Pen, Professeur d’économie à l’Université Paris Dauphine

Deux événements importants en ce mois de janvier pour les biosimilaires. D’abord, le 2, la publication du prix d’Abasaglar®. Ensuite, le 14, l’EMA a approuvé Benepali® de Samsung Bioepis ...

Introduction

L’année 2016 ne commence pas très bien : -6% pour le marché ville par rapport à janvier 2015 ! La baisse est imputable à une chute des volumes (-9.3%) et explicable par l’épidémiologie. Le seuil épidémique des pathologies hivernales a été franchi plus tardivement que l’année dernière et surtout l’épidémie est moins forte : deux semaines après le passage du seuil épidémique, l’incidence était de 246 cas pour 100.000 personnes contre près de 500 l’année dernière. Signe de ce décalage : les antigrippaux OTC sont en baisse de 25% en valeur et en unités. De manière générale, la douceur hivernale nuit gravement à l’OTC...

Les chiffres du marché hôpital n’étant disponibles qu’un mois environ après ceux du marché ville, il est désormais possible d’en faire un bilan définitif. En 2015 sa progression à prix catalogue a été très modérée à +2,8%, à peu près également répartie entre produits « liste en sus » (+3.0%) et « produits hors liste en sus » (+2,7%). Ce qui majore la croissance réelle compte tenu des remises importantes payées en 2015 à différents titres, notamment les ATU des produits de l’hépatite C. Ceux-ci passent d’une croissance explosive en 2014 à une forte décroissance en 2015, les antinéoplasiques retrouvant leur place de locomotive du marché qu’ils avaient perdue en 2014. Au total, ville et hôpital, le marché a été pratiquement plat en 2015 (+0,25%). 

Du nouveau, côté biosimilaires 

Deux événements importants en ce mois de janvier pour les biosimilaires. D’abord, le 2, la publication du prix d’Abasaglar®, la première insuline glargine biosimilaire que la Commission de la Transparence avait évaluée en septembre dernier. Le CEPS a reconduit le dispositif générique en profitant de l’arrivée du biosimilaire pour abaisser le prix de l’ « originator ». D’où une double décote de 17% par rapport au prix contemporain de Lantus® (34,92 € vs 42,40 €¹) et de 30% par rapport à son prix « historique » (49,88€), déjà révisé à la baisse en avril 2012. Ensuite, le 14, l’EMA a approuvé Benepali® de Samsung Bioepis, le 1er biosimilaire d’étanercept avec Enbrel® comme produit de référence. Ce qui porte à 8 substances actives et 22 produits le nombre de biosimilaires approuvés en Europe.

Après l’infliximab en 2015, ce sont deux nouvelles grosses molécules qui arrivent dans le marché des biosimilaires, à cette différence qu’il s’agit cette fois de produits de ville : Enbrel® et Lantus® sont respectivement les 4ème et 7ème produits du marché officinal. Face à ces arrivées, les pouvoirs publics semblent toujours aussi embarrassés : non seulement le fameux décret d’application de l’article 47 de la LFSS pour 2014 joue les arlésiennes mais l’accord entre les agences, annoncé depuis plusieurs mois, se fait attendre...

Il faut dire que les choses se sont compliquées avec le lancement aux Etats-Unis le 3 septembre dernier de Zarxio® (filgrastim-sndz) le premier biosimilaire approuvé en tant que tel par la FDA. L’agence fédérale a introduit en effet une distinction subtile entre les produits biosimilaires « simples » et les produits biosimilaires « interchangeables ». Ces derniers sont censés n’entraîner aucun risque additionnel « in any given patient » – ce qui est très restrictif – et peuvent donc être substitués à l’ « originator » sans intervention du prescripteur.

Ce qui est interdit aux biosimilaires « simples » non « inéchangeables ». Ce régime à deux vitesses, qui a un peu surpris tout le monde, fait l’objet de débats enflammés aux Etats-Unis. Ira-t-on dans le même sens en France ? La question est posée.

L’accord-cadre et l’évaluation médico-économique 

L’accord-cadre de 2012 ne comportait aucun article spécifiquement dédié aux évaluations medico-économiques. Tout au plus était-il mentionné que le bénéfice de la « garantie de prix » (article 4) et du « dépôt de prix » (article 7) était réservé aux produits d’ASMR I à III ayant « recueilli un avis médico-économique de la CEESP », sans que le contenu de ce dernier ne soit bloquant. Le nouvel accord-cadre fait un pas de plus avec les fameuses « réserves méthodologiques majeures » évitables (RMM) qui priveraient de garantie de prix des produits potentiellement éligibles. Objection immédiate : « qu’est-ce qu’une RMM ? ». L’article 10, consacré à « la prise en compte des évaluations médico-économiques », prévoit que le CEPS et la CEESP travailleront à leur définition. Le but étant qu’il n’y en ait pas.... Mais on note la progression : en 2012, il fallait qu’une étude existe ; en 2016, il faut en plus qu’elle ne présente pas de RMM. En 2018, faudra-t-il en plus qu’elle démontre l’efficience ?

Economies dans le coût de la santé ou dans celui du médicament ? 

Sans doute pas, car il faudrait pour cela fixer ce fameux seuil de coût par année de vie sauvée, ce qui impliquerait la définition d’une « valeur tutélaire » de la vie humaine en santé. On n’en est pas là. Mais il y a un autre point qui n’a pas été soulevé et qui n’est pas inintéressant d’un point de vue doctrinal.

L’article 8 relatif au « dépôt de prix » mentionne que la mesure, réservée aux ASMR I à III, peut être étendue aux produits ASMR IV à condition qu’ils ne soient pas plus chers que leur comparateur, sauf si un éventuel surcoût « est au moins compensé par des économies de même montant sur d’autres dépenses d l’assurance-maladie ». On trouve cette même idée dans l’article 24 relatif au fast track expérimental pour les produits sans ASMR : ces derniers peuvent prétendre à « des conditions de prix telles qu’elles engendrent des économies pour l’assurance-maladie ».

Pourquoi est-ce intéressant ? Un peu d’histoire.

De 1980 (date de la création de la Commission de la Transparence) à 1990, la réglementation de l’accès au marché disait : « ne peuvent être inscrits sur la liste [des produits remboursables] que des médicaments [...] qui sont présumés apporter une amélioration du service médical rendu ou une économie dans le coût de la santé² » (Je souligne). En 1990, cette formulation, jugée laxiste, est devenue : « ne peuvent être inscrits que (...) les médicaments pour lesquels il est démontré qu’ils apportent : soit une amélioration du service médical rendu en termes d’efficacité thérapeutique ou, le cas échéant, d’effet secondaire ; soit une économie dans le coût du traitement médicamenteux³ (je souligne à nouveau). Cette dernière formulation a été reprise dans le décret de 1999 toujours en vigueur⁴.

Trois changements : la présomption d’ASMR est remplacée par une démonstration – ce qui est tout à fait normal à l’ère de l’Evidence Based Medicine –, l’ASMR est réduite à l’efficacité thérapeutique et l’économie dans le « coût du traitement médicamenteux » se substitue à celle dans le « coût de la santé ». Ce denier point est contradictoire avec la démarche-médico-économique qui consiste (notamment) à calculer le coût additionnel d’un nouveau traitement net des économies entraînées dans le système de soins et évaluées du point de vue de la l’assurance-maladie. La formulation de l’accord cadre, plus logique et plus satisfaisante, que celles des décrets de 80 et de 90, traduit-elle un changement doctrinal ? On verra à l’expérience.

Reste un point : un médicament sans ASMR peut-il entraîner des économies pour l’assurance-maladie ? Oui à condition de sortir de la définition de l’ASMR réduite à la mesure de la « quantité d’effet ». Et en admettant que l’amélioration de l’observance, la facilité d’emploi, l’impact sur l’offre de soins, etc. font partie du service médical rendu et de son amélioration potentielle. Nous voilà une fois de plus ramenés au vieux débat sur le contenu des critères SMR et ASMR, aux propositions de la HAS, au rapport Polton, etc. On aura l’occasion d’y revenir...

Les modèles d’impact budgétaire : le nouveau graal ? 

Mais restons sur l’évaluation médico-économique. L’affaire Sovaldi® dans l’hépatite C – toujours elle, je m’en excuse – a plongé les autorités de tutelle dans une certaine perplexité. Voilà un produit qui s’avère « efficient » au prix (élevé) demandé par la firme, dés lors que l’on intègre dans l’évaluation l’ensemble des bénéfices médicaux et économiques à long terme, comme doit le faire toute bonne analyse coût-efficacité.

L’évaluation médico-économique n’est donc pas le dispositif de maîtrise des prix qu’elle était censée être sur la base d’une lecture hâtive du cas britannique. Elle pourrait même conduire dans certains cas à justifier la revendication des firmes ! Mais une parade à cet effet délétère a été trouvée : les études « d’impact budgétaire » qui deviennent le nouveau graal. On négociera sur la base de « l’impact budgétaire » les prix qu’on ne peut pas discuter sur celle de l’efficience... Ouf....

Sauf que pas plus que les études coût-efficacité, les études d’impact budgétaire ne sont faites pour cela. D’abord, mais je ne peux entrer ici dans les détails, leur méthodologie est beaucoup moins bien définie que les études coût-efficacité. Basiquement, elles sont censées mesurer les conséquences financières d’une innovation médicale indépendamment de son efficacité, ou plus exactement, elle est censée appréhender l’efficacité médicale à travers ses implications financières. Des malades sauvés, ce sont des coûts évités plus que des vies gagnées ! En outre, elles sont censées prendre en compte le contexte institutionnel. C’est à dire établir le bilan des conséquences financières positives et négatives supporté par tous les agents impliqués, publics ou privés, concernés par l’innovation. Une étude d’impact budgétaire doit par exemple prendre en compte les restes à charge des patients, ce qui n’est pas le cas d’une étude coût-efficacité conduite (selon les guidelines) du seul point de vue de l’assurance-maladie.

 D’où le dilemme. Si on limite l’impact budgétaire d’un produit à son coût d‘acquisition, elles sont inutiles : une simple multiplication du coût du traitement annuel par la taille de la population cible suffit. Mais si l’on est fidèle à leur objet et que l’on mesure l’ensemble des conséquences financières, positives ou négatives, pour l’ensemble des acteurs et sur toute la période où les produits exercent leur effet, alors on est ramené au problème de l’efficience : l’impact budgétaire global peut être favorable même au prix sollicité. Et les bilans par agent peuvent montrer des phénomènes de redistribution, certains bénéficiant d’effets positifs tandis que d’autres supportent des effets négatifs. Le cas de l’hépatite C l’illustre.

Ajoutons qu’il n’y a, nulle part, – pas même au Royaume-Uni ! – de normes définissant un « bon » impact budgétaire. Est-ce une diminution globale des couts agrégés sur tous les agents ? Mais très peu d’innovations sont « budget saving ». L’impact décisionnel de ces études est très faible.

Autant promouvoir l’efficience correspond à un objectif collectivement acceptable – même si la définition de l’efficience n’est pas si simple qu’il n’y paraît – autant diminuer un coût en soi n’a pas beaucoup de sens ... pas plus que n’a de sens un bilan réduit à la colonne passif. C’est la raison pour laquelle les économistes de la santé n’ont jamais placé ces études au même rang que les études coût-efficacité.

Regrettons une fois de plus cette tendance fréquente dans le système de santé à chercher des réponses à des questions complexes du type : « la collectivité veut elle - ou non - financer telle ou telle innovation médicale compte tenu de ses avantages, de son coût, des moyens dont peut disposer le système de santé, des valeurs qui l’animent et des aspirations de nos concitoyens» en recourant à des dispositifs qui, en dépit d’une apparente sophistication technique, ne peuvent ni ne savent y répondre.

¹ Boite de 5 seringues pré-remplies ou de 5 cartouches de 3ml

² Décret 80-786 du 3 octobre 1980, art.3.

³ Décret 90-1990 du 21 novembre 1990

⁴ Décret 99-915 du 27 octobre 1999