L’analyse de Claude Le Pen, Professeur d’économie à l’Université Paris Dauphine

LE « BIG BANG » DU « MARKET ACCESS »

L’année 2012, annoncée comme l’année historique où, pour la première fois, le chiffre d’affaires de la Pharma va baisser, commence paradoxalement sur les chapeaux de roues : +0,8% en janvier, soit un rythme annuel de +10%.  Mais l’année dernière, la performance de janvier avait à peine été moins bonne (+0,6%) et, au total, le marché était resté plat pour la troisième année consécutive.

Même si l’épidémie de grippe et de syndromes grippaux n’a commencé que dans la dernière semaine de janvier, la consommation pharmaceutique reste traditionnellement forte ce mois-là. Mais cette exception saisonnière ne saurait nous amener à corriger notre prévision négative pour la croissance du marché ville en 2012 qui est – pour l’instant – de l’ordre de -1,0% et qui est imputable à la combinaison d’un effet volume et d’un effet prix négatifs que ne compensera pas un effet structure positif.

Le marché hospitalier devrait également ralentir sous l’effet de pression sur les achats et du plafonnement de la croissance des produits de la liste en sus qui est abaissé de +3 à +2%. Ces produits ont représenté 4,10 milliards d’euros (à prix réels) en 2010, et 4,22 milliards d’euros environ en 2011, sur un chiffre d’affaires hospitalier qui n’est pas encore connu avec précision mais qui a dû être de l’ordre de 6,10 milliards d’euros en 2011 contre 5,89 milliards d’euros en 2010.

A lui seul, le point de croissance en moins de la « liste en sus » coûtera donc plus de 40 millions d’euros, soit +0,7% de croissance du marché hôpital. Cette croissance devrait donc continuer de s’éroder pour s’établir en 2012 sous les +2%.

Un « big bang » pour le « Market   Access » ?

 

Après le Mediator®, la France va-t-elle vivre un grand chambardement des procédures d’accès au marché de ses médicaments ? On peut le penser à voir, à lire et à entendre – notamment lors des deux séminaires organisés par IMS France sur l’industrialisation des études en vie réelle – les acteurs de la régulation économique du médicament qui annoncent des changements dont certains apparaissent comme potentiellement révolutionnaires. J’en ai repéré quatre : i) la création d’un indice de bénéfice « thérapeutique » en lieu et place du couple SMR/ASMR pour l’accès au remboursement ;  ii) la demande d’une étude pharmaco-économique en primo-inscription  pour certains produits; iii) l’opérationnalisation des études post-inscription ; iv) La possibilité de prix provisoires en attente de confirmation du bénéfice thérapeutique mesuré en « vie réelle ». Ces changements, s’ils étaient simultanément mis en œuvre, correspondraient à un véritable « Big Bang » du « Market Access » et à l’émergence d’une nouvelle problématique, celle du « Market Maintenance » (en français du « maintien sur le marché ») au-delà de la période conventionnelle durant laquelle serait développé un programme de recherche à la fois médical, épidémiologique et économique !

 1. L’indice de bénéfice thérapeutique

Le fait  : la HAS et son président ont annoncé leur intention de substituer un indice thérapeutique unique au couple SMR/ASMR qui a été introduit par le décret de 1999 et qui apparaît aujourd’hui comme trop complexe et trop obscur (notamment pour les acteurs non spécialisés du monde de la santé : médecins, patients, presse, élus, etc.). Les choses ont, semble-t-il, avancé. Il s’agirait d’une mesure quantitative et comparative de l’apport d’une molécule évalué du point de vue du patient. Cette mesure, prenant appui sur le ratio bénéfice/risque, serait pondérée par la gravité de la pathologie et par la nécessité du nouveau médicament, c’est-à-dire par l’existence (ou l’inexistence) d’alternatives thérapeutiques. 

 Le commentaire : l’idée est plutôt bonne. C‘est, d’un certain point de vue, un retour à ce qu’était le critère unique d’ASMR pré-99, qui était déjà un critère quantifié, hiérarchisé, comparatif. Il devrait reposer sur les trois facteurs essentiels qui justifient la prise en charge collective, à savoir le couple efficacité/tolérance, la sévérité de la pathologie et l’existence d’alternatives thérapeutiques. Prises ensemble, ces trois notions définissent le « besoin médical » qui, selon les cas, peut être « bien couvert », « partiellement ou insuffisamment couvert » ou « pas couvert » du tout. Une cotation de ce « besoin » sur une échelle quantitative est possible entre les deux extrêmes que sont le besoin maximal (absence totale de traitement efficace et bien toléré dans une pathologie très grave) et le besoin minimal (existence de plusieurs traitements efficaces dans une pathologie bénigne).

Dans un tel schéma, pour éviter une problématique « clause de besoin » et préserver la concurrence, il serait nécessaire de maintenir la disposition traditionnelle selon laquelle un produit qui répondrait au besoin minimal ne pourrait être inscrit que s’il accepte d’être moins cher que les produits existants.

Dans cette hypothèse, le SMR disparaîtrait en tant que critère absolu et non comparatif. Ce ne serait pas illogique. Il avait été introduit en 1999 pour permettre une réévaluation du stock de médicaments existants et il  a abouti au déremboursement de la quasi-totalité des SMRI. Il a rempli sa « mission ». Ces derniers mois, il avait tendance à se placer en rival direct  de l’AMM en mettant en avant la sécurité et la tolérance, créant une situation confuse et fragile, juridiquement et éthiquement : un médicament peut être jugé trop dangereux pour être  remboursé mais pas pour être consommé en non rembouboursé ! Le patient est protégé en tant qu’assuré social mais pas en tant que malade !

Quant au fameux « intérêt de santé publique » (ISP),  qui a lui aussi évolué au fil du temps pour s’enfermer dans une conception étroitement populationnelle du bénéfice thérapeutique , ce qui conduit à cette situation absurde que tous les médicaments orphelins sont censés n’avoir aucun intérêt de santé publique ! Il serait utile de revenir à la définition initiale qui était plus large¹, et il ne serait pas illogique que son évaluation en soit menée parallèlement à l’évaluation économique. Il existe après tout une Commission d’Evaluation Economique et de Santé Publique (CEESP) !

2. Les études médico-économiques en primo-inscription

L’info : l’ article 47 de la LFSS 2012 introduit deux novations importantes. L’évaluation médico-économique peut dorénavant porter sur « les produits et technologies de santé » et non plus seulement sur les « stratégies thérapeutiques ». Et surtout, elle peut être « requise » en primo-inscription et non seulement en renouvellement d’inscription,  dans des cas que doit préciser un décret en Conseil d’Etat. Selon certaines informations, il s’agirait des produits revendiquant une ASMR I à III et des produits d’ ASMR IV avec un impact sur le coût de la santé supérieur à 10 millions d’euros, à l’exception des médicaments orphelins. L’étude sera d’abord évaluée sur le plan médical par la commission médico-technique compétente (la Transparence pour le médicament, la CNEDiMTS pour les dispositifs médicaux) et ensuite sur le plan économique par la CEESP qui rendra un « avis flash ». Celle-ci statuera sur la conformité de l’étude aux « guidelines » méthodologiques, recensera les questions en suspens et formulera des propositions d’analyses et d’études complémentaires pour le renouvellement.

Le commentaire : d’un certain point de vue, cet article 47 fait entrer la France dans le « club » des pays exigeant une étude médico-économique pour l’accès au marché (Royaume-Uni, Ecosse, Pays-Bas, Suède, Australie, etc.). C’est donc, en théorie, un changement très considérable. En réalité, les choses sont beaucoup plus incertaines, complexes et ambiguës.

D’abord, le plus grand flou règne sur l’objectif comme sur la nature de ces études. A quelle(s) question(s)  devront-elles répondre ? De quels types d’études s’agit-il ? D’études de coût de la pathologie ? D’impact budgétaire ? Des études coût-efficacité ? Coût-utilité ? Des « frontières d’efficience » ? Si l’Etat devient demandeur d’études économiques, comment pourra-t-il éviter de préciser la nature technique de cette demande ? Ensuite, il y a évidemment un côté très paradoxal à « requérir » des études médico-économiques en primo-inscription alors que les produits concernés… n’ont pas encore de prix ! On frôle Courteline !

Enfin, se pose la question de la sanction. La Loi dit que la HAS est en charge de « valider » les études. Mais quelles en sont les conséquences ? Si l’étude coût-efficacité d’un produit est « validée »² au prix revendiqué, il est fort peu probable que l’Etat se sente lié et tarifie en conséquence. Pourquoi se priverait-il de la possibilité de négocier un prix inférieur ? Et, dans le cas inverse d’une étude non  validée, que se passe-t-il ? L’inscription n’est pas prononcée ? Le prix n’est pas fixé ? L’étude doit être refaite (et le produit attendre) jusqu’à validation ? La HAS formule des suggestions d’amélioration et on prend date pour la réinscription dans 3/5 ans ? Ce serait la solution la plus raisonnable mais elle diminuerait la portée de la mesure : l’étude de primo-inscription est implicitement transformée en étude de renouvellement ! Et cela risque d’être le cas général, car il y a fort à parier qu’aucune étude de primo-inscription ne trouve jamais grâce aux yeux  des commissions, surtout si elle est sponsorisée par un laboratoire.      L’ avis « flash » risque d’être une censure « flash » !

 3. Des études post-inscription (EPI) « opérationnelles »

L’info : la HAS a mis en ligne en novembre 2011 un document intitulé « Les études post-inscription sur les technologies santé (médicaments, dispositifs médicaux et actes) » à l’attention des industriels et des sociétés d’études pour « donner des points de repère pratiques sur les aspects méthodologiques des études post-inscription ». Le document leur affecte quatre objectifs : i) « décrire les conditions d’utilisation d’un produit de santé » ; ii) « mesurer l’impact d’un produit de santé sur la mortalité des patients en conditions réelles d‘utilisation » ; iii) « mesurer l’impact d’un produit de santé sur la qualité de vie des patients » ; iv) « mesurer l’impact d’un produit sur l’organisation des soins et l’évaluation médico-économique ». Pour chaque objectif, le document précise les informations à recueillir et les méthodes possibles de recueil. Dans sa seconde partie, il détaille de manière plus précise des recommandations pratiques pour des « études épidémiologiques observationnelles ».

Le commentaire : la nouveauté ici n’est pas l’obligation faite aux industriels de mettre en place des études destinées à suivre les conditions d’utilisation et/ou les effets sanitaires « en vie réelle » de certains biens de santé (médicaments et dispositifs médicaux), mais plutôt dans la volonté de donner à ces études une véritable portée opérationnelle en les industrialisant selon des modalités qui ont été discutées lors des séminaires IMS.

A cet égard, le fait de préciser les différents types d’EPI envisageables, selon les objectifs poursuivis, correspond plutôt à une clarification utile. De même, le document de la HAS propose une approche flexible en recensant les types d’études « envisageables » ou « réalisables » – y compris le recours à la modélisation et aux bases de données – sans s’enfermer dans une approche unique.

Le premier objectif, « décrire les conditions d’utilisation d’un produit de santé » ne pose aucun problème, ni conceptuel, ni pratique. Vérifier le « bon usage » est un objectif légitime et de bon sens pour le payeur. Et il existe de nombreux outils pour cela, disponibles pratiquement en temps réel.

Le troisième est plus curieux : il s’agit de « mesurer l’impact d’un produit sur la qualité de vie des patients ». En quoi cela est-il spécifique des EPI ? Des études de qualité de vie sont très souvent effectuées au cours du développement clinique, y compris (et même surtout) dans les pathologies graves et chroniques, où la qualité de vie est en réalité une dimension de l’efficacité des produits. La dichotomie entre « efficacité/tolérance en primo-inscription » et « qualité de vie en post-inscription » n’a pas de fondements scientifiques. Les deux peuvent être conjointement évaluées à la fois en pré- et en post-inscription

Le quatrième objectif « mesurer l’impact d’un produit sur l’organisation des soins et l’évaluation médico-économique » est surtout intéressant en ce qu’il confirme l’interprétation faite ci-dessus à propos des études médico-économiques. La « vraie » évaluation sera effectuée en post-inscription, l’évaluation « flash » initiale en primo-inscription se contentant de poser les (bonnes ?) questions !

Reste finalement le deuxième objectif qui est sans doute le plus ambitieux et le plus exigeant et sur lequel la note s’étend le plus : « mesurer l’impact d’un produit de santé sur la morbi-mortalité des patients en conditions réelles d’utilisation ». C’est là – littéralement – l’objectif original des EPI et des études observationnelles proposées il y a une dizaine d’années pour mesurer l’intérêt de santé publique³. Mais si le point important réside dans l’opérationnalisation de ces études, alors le document qui s’adresse aux entreprises du médicament et aux sociétés d’études se trompe de cible.

Comme l’a montré l’expérience de ces dernières années, l’opérationnalisation dépend en réalité des Pouvoirs Publics eux-mêmes ! La HAS devrait rédiger des guidelines à l’attention de la HAS pour faire en sorte que la problématique de l’étude soit simple et pertinente, qu’elle soit motivante pour les investigateurs, que les paramètres de mesure soient clairement définis, que le temps affecté pour la réalisation de l’étude soit compatible avec le schéma méthodologique retenu, etc. Sur ce sujet, la balle est clairement dans le camp des Pouvoirs Publics !

 4. Des prix provisoires

L’info : les responsables du CEPS ont fait savoir à plusieurs reprises qu’ils n’étaient pas hostiles à l’idée de « prix provisoires » durant la période où une EPI est en cours, ces prix pouvant être ajustés à la hausse comme à la baisse en fonction des résultats.

Le commentaire : il s’agit d’une position courageuse et logique ! L’ensemble du dispositif des EPI et des études médico-économiques ne tiendra pas la route s’il est dépourvu de sanctions. Et dans la mesure où, dans le « value based pricing » à la française, le prix reflète le bénéfice thérapeutique pour les patients, et dans le mesure où ce bénéfice ne sera définitivement établi qu’au terme d’une EPI, il est logique que le prix lui-même soit provisoire et ajustable en fonction de la démonstration. La question tient à la crédibilité. L’Etat acceptera-t-il de relever un prix quand bien même l’industriel aurait accepté le prix provisoire ? Il faudra beaucoup de vertu et de détermination au CEPS pour appliquer cette doctrine.

Il fait certes remarquer qu’il lui arrive d’accorder des hausses de prix à certains produits, ce qui est indiscutable. Mais il s’agit souvent de hausses de prix « stratégiques » permettant à un produit de rester sur le marché pour faire concurrence à un médicament encore plus cher ! La pratique des prix provisoires obéit à une logique différente. Les modalités restent par ailleurs à définir. Y aura-t-il, comme dans les accords prix-volumes, des barèmes explicites fixés a priori ? Ouvrira-t-on un nouveau « round »  de négociations une fois connus les résultats des EPI ? S’agira-t-il d’une hausse du prix nominal, ou d’une autre forme de hausse de prix, par exemple à travers l’annulation d’une ristourne payée durant la période des EPI ? La question reste à trancher.

Conclusion de ce petit tour d’horizon, on a le sentiment mitigé de se situer quelque part entre révolution et conservatisme, entre « Big Bang » et « Small Bang » ! Que les choses changent, c’est certain. Ce qui est incertain, c’est la portée réelle du changement…

 

 

¹ «L’intérêt de santé publique d’un médicament doit se juger en référence aux priorités de santé publique (en termes de pathologies ou de plans d’action gouvernementale, de maladies orphelines ou très importantes en termes de morbidité ou de mortalité). Parmi ces critères d’évaluation, la mesure de l’impact populationnelle d’un médicament joue un rôle essentiel ».

²(ou que son impact budgétaire est favorable compte tenu des coûts évités)

³La « vie réelle » se distingue de la  « vie expérimentale » des essais, à la fois par les conditions de réalisation de l’étude (des patients ordinaires traités par des médecins ordinaires par opposition aux patients sélectionnés des essais) et par les critères de jugements (des critères  de morbi-mortalité dits « terminaux » par opposition aux critères « intermédiaires » que sont les divers marqueurs biologiques). Le document de la HAS a sur ce point, comme sur le reste, l’intelligence de la flexibilité.